Informations Adhérent

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Nom Prénoms Père *

Nom de naissance

Mineur

OuiNon

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Ville *

Notice assurance Fédérale *

AcceptéeRefuséeCoût de l'assurance Fédérale (25 centimes)

Vous devez souscrire a une assurance spécifique qui couvre les dommages ci-après équivalente a l'assurance fédérale et fournir une attestation détaillée :

Décès
Déficit Fonctionnel Permanente
Déficit Fonctionnel Permanente > ou = à 60% suite à accident sportif
Indemnités journalières et frais supplémentaires
Frais de traitement / Pharmaceutiques / Chirurgicaux / Médicaux
Dépassement Honoraires Médicaux et Chirurgicaux
Hospitalisation
Centre de Traumatologie Sportive
Soins dentaires et prothèses
Optique
Frais de remise à Niveau Scolaire

Responsable Légale (mineur)

Données non transmises à la FFTA

Civilité

Prénom

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Lien de parenté

Autorisation intervention chirurgicale en cas d'accident

OuiNon

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Code Postale

Ville

Cotisation FFTA (assurance incluse) *

1er Licence + Polo Club 170€Renouvellement Licence 140€Découverte (1 mars / 31 août) 70€Tireur Externe 60€

Photo d'identité

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Questionnaire certificat médical

Je reconnais avoir rempli le CERFA QS-SPORT N° 15669*0 envoyé par la FFTA. Je n'ai pas de certificat médical à fournir en renouvelant ma licence.Je présente un nouveau certificat médical datant de moins d'un anJe pratique le run-archery en compétition

Certificat Médical *

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Date du certificat

Type Certificat

CompétitionPratique

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