Informations Adhérent

Civilité *

Prénom *

Nom *

Date de naissance *

Ville de naissance *

Département de naissance *

Pays de naissance *

Préciser le pays *

Nom Prénoms Mère *

Nom Prénoms Père *

Nom de naissance

MineurOuiNon

Tel. Portable

Email *

Adresse *

Code Postal *

Ville *

Notice assurance Fédérale *AcceptéeRefuséeCoût de l'assurance Fédérale (25 centimes)

Vous devez souscrire a une assurance spécifique qui couvre les dommages ci-après équivalente a l'assurance fédérale et fournir une attestation détaillée :

Décès
Déficit Fonctionnel Permanente
Déficit Fonctionnel Permanente > ou = à 60% suite à accident sportif
Indemnités journalières et frais supplémentaires
Frais de traitement / Pharmaceutiques / Chirurgicaux / Médicaux
Dépassement Honoraires Médicaux et Chirurgicaux
Hospitalisation
Centre de Traumatologie Sportive
Soins dentaires et prothèses
Optique
Frais de remise à Niveau Scolaire

Responsable Légal (mineur)

Données non transmises à la FFTA

Civilité

Prénom

Nom

Lien de parenté

Autorisation intervention chirurgicale en cas d'accidentOuiNon

Tel. Portable

Adresse

Code Postale

Ville

Cotisation FFTA (assurance incluse) *1er inscription + Polo Club 170€Renouvellement d'inscription140€Découverte (1 mars / 31 août) 70€Tireur Externe 60€Cotisation club (licence FFTA et assurance incluse) *

Photo d'identité format image (jpg / bmp / tiff)

Aucun fichier sélectionné

Questionnaire certificat médical *Je reconnais avoir rempli le CERFA QS-SPORT N° 15669*0 envoyé par la FFTA. Je n'ai pas de certificat médical à fournir en renouvelant ma licence.Je présente un nouveau certificat médical datant de moins d'un anJe pratique le run-archery en compétition

Questionnaire certificat médical mineur *Questionnaire relatif à l'état de santé du sportif mineur(annexe ii-23, art. a. 231-3 du code du sport)Je présente un certificat médical

Certificat Médical

Aucun fichier sélectionné

Date du certificat

Type CertificatCompétitionPratique

RGPD *Je suis d'accord avec la politique de gestion des données personnelles

Inscription en ligne

Informations Adhérent

Responsable Légal (mineur)

Données non transmises à la FFTA