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Notice assurance Fédérale *AcceptéeRefuséeCoût de l'assurance Fédérale (25 centimes)

Vous devez souscrire a une assurance spécifique qui couvre les dommages ci-après équivalente a l'assurance fédérale et fournir une attestation détaillée :

Décès
Déficit Fonctionnel Permanente
Déficit Fonctionnel Permanente > ou = à 60% suite à accident sportif
Indemnités journalières et frais supplémentaires
Frais de traitement / Pharmaceutiques / Chirurgicaux / Médicaux
Dépassement Honoraires Médicaux et Chirurgicaux
Hospitalisation
Centre de Traumatologie Sportive
Soins dentaires et prothèses
Optique
Frais de remise à Niveau Scolaire

Responsable Légale (mineur)

Données non transmises à la FFTA

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Autorisation intervention chirurgicale en cas d'accidentOuiNon

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Cotisation FFTA (assurance incluse) *1er Licence + Polo Club 170€Renouvellement Licence 140€Découverte (1 mars / 31 août) 70€Tireur Externe 60€

Photo d'identité

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Questionnaire certificat médicalJe reconnais avoir rempli le CERFA QS-SPORT N° 15669*0 envoyé par la FFTA. Je n'ai pas de certificat médical à fournir en renouvelant ma licence.Je présente un nouveau certificat médical datant de moins d'un anJe pratique le run-archery en compétition

Certificat Médical *

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Type CertificatCompétitionPratique

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